29. oktober 2020

Vi får aldrig et fuldendt billede af effekten af mundbind

KRONIK

Det hjælper ikke at kræve fuld evidens eller forskning fra øverste hylde. Den øverste hylde findes i dette tilfælde så langt oppe i fantasiens øvre luftlag, at den har mistet kontakten med vores praktiske virkelighed, skriver Peter Dahler-Larsen om effekten af mundbind.

Mundbind

Et stort anlagt studie i Danmark i foråret har haft til formål én gang for alle at klarlægge om mundbind faktisk yder effektiv beskyttelse mod corona-smitte. Af Berlingske d. 22. oktober fremgår, at det mod forventning er vanskeligt at få resultaterne af dette lodtrækningsforsøg med 6000 deltagere publiceret. Af gode grunde er det derfor heller ikke mit ærinde at kritisere undersøgelsen. Det er flot, at forskerne har taget dette initiativ.

Men ambitionen om én gang for alle at kortlægge effekten af mundbind er problematisk. Det er værd at diskutere hvilke forventninger, vi bør have til evidensen for tiltag til bekæmpelse af corona-smitte. Hvor langt kan lodtrækningsforsøg hjælpe os? Diskussionen presser sig på, da der – i lyset af stigende smittetal – fra 23. oktober og året ud er fastsat krav om øget brug af mundbind i det offentlige rum, f.eks. nu også i supermarkeder.

Hvordan virker mundbind egentlig? Det er lykkedes mig at finde hele fire rimelige teorier i den internationale litteratur. Ifølge teori 1 fanges virus på ydersiden af mundbindet. Det er til fordel for bæreren af mundbindet. Teorien træder kun i kraft, hvis mundbindsbæreren er i kontakt med smittede personer. Da smittede personer i udgangspunktet ikke bør færdes blandt andre, og de fleste man møder derfor bør være raske, skal der et stort antal mundbind til for at modvirke smitte fra de få resterende, som er smittebærende.

Teori 2 siger, at virus fanges på indersiden af mundbindet. Det er der brug for i de tilfælde, hvor en smittet person uden at føle symptomer færdes i det offentlige rum. Men da personen allerede er smittet, så gavner mundbindet ikke vedkommende selv. Det gavner de personer, som man er i kontakt med, uanset om disse andre i øvrigt selv bærer mundbind. Også teori 2 bør egentlig omfatte relativt få personer. Har man symptomer, bør man jo ikke gå rundt med mundbind i det offentlige rum, men i stedet gå i karantæne. Men hvis man er smittet uden symptomer og potentiel superspreder, så kan ens mundbind være til stor fordel for alle, man møder. Derfor er teori 2 nok den mest prominente teori i litteraturen i øjeblikket.

Teori 3 handler ikke om at blokere selve virus, men om folks adfærd. Når man ser personer med mundbind, mindes man om, at der er corona-krise. Man holder måske lidt ekstra afstand. Man mindes om også at overholde øvrige forholdsregler. Mundbindet virker som et mærkat, uanset om det fanger virus eller ej. Og det virker potentielt på alle, som ser det.

Teori 4 siger det modsatte. Mundbindet giver en falsk tryghed. Bevidst eller ubevidst bliver mundbindet et tegn på usårlighed, og så slækker man på øvrige forholdsregler. Da DSB i August brugte det indførte krav om mundbind i offentlig transport som begrundelse for at slække på kravene om pladsbillet, blev teori 4 illustreret tydeligt endda af en større offentlig institution. Til gengæld holdt denne uskønne udmelding kun få dage, indtil sundhedsmyndighederne og ministeren meldte kontra. Men eksemplet viser, at mundbind kan bruges til at forhandle om neddrosling af andre forholdsregler.

Da de fire teorier alle kan virke samtidig i forskellige blandingsforhold, er det ganske vanskeligt, om ikke illusorisk, at kortlægge den samlede effekt af mundbind én gang for alle. Meningen med lodtrækningsforsøg er ellers ideelt set at bestemme effekten ganske eksakt i og med, at man ideelt har to ens grupper, der kun adskiller sig ved, at en interventionsgruppe bærer mundbind og en kontrolgruppe ikke gør.

Hvis et lodtrækningsforsøg for eksempel finder sted i et land i en periode med ret begrænset smittetryk (f.eks. Danmark i Maj), så er der måske ikke smitte nok til at få teori 1 og teori 2 til for alvor at træde i karakter. Det vil være som at teste myggestifter i januar, hvor der ingen myg er. I så fald vil man fejlagtigt konkludere, at mundbind ingen effekt har. Men det skyldes ikke fejl i virkningsmekanismerne. Det skyldes blot, at kombinationen af tid og sted ikke var den rigtige til at fange en synlig effekt. Altså ikke et bevis én gang for alle. Hvis man til gengæld drømmer om en undersøgelsessituation med meget stor smittefare, så vil de fleste finde det uetisk bevidst at udsætte kontrolgruppen for en sådan.

En anden trussel mod et lodtrækningsforsøg, hvor man fokuserer på fordelene for mundbindsbærere (teori 1) kommer af, at teori 2 peger på, at de gode virkninger skal findes blandt vedkommendes kontaktpersoner. Hvis et lodtrækningsforsøg finder sted på en arbejdsplads, i et lokalsamfund eller i nogle offentlige rum, hvor mundbindsbærere i interventionsgruppen mødes med ikke-mundbindsbærere i kontrolgruppen, så vil sidstnævnte have mindst lige så meget gavn af mundbindene som førstnævnte. Kontrolgruppen profiterer af interventionsgruppens indsats. Det forstyrrer meningen med hele lodtrækningsforsøget. Man risikerer helt fejlagtigt at konkludere, at mundbind ingen effekt har, simpelthen fordi forsøget i sig selv utilsigtet kommer til at udligne forskellen mellem de to grupper. I et perfekt lodtrækningsforsøg er der derfor total adskillelse mellem af en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. En sådan adskillelse er svær at sikre, når indsatsen netop handler om samkvem i det offentlige rum.

Sidst, men ikke mindst, så er levende menneskers aktive reaktioner på mundbind (teori 3 og 4) en del af den samlede effekt. Derfor beregner jeg ikke effekten af nedfaldsæbler i min have. Jeg samler dem og laver æblekage. Mere komplekst er det, når mange mennesker og institutioner tilsammen skal forhandle, hvorvidt vi kan købe os fri af den ene eller den anden forholdsregel ved til gengæld at bruge mundbind. Det er løbende til forhandling og langt fra givet eksakt.

Derfor får vi næppe nogensinde kortlagt effekten af mundbind ”én gang for alle.” Det bliver desuden sværere og sværere at finde en kontrolgruppe, der ikke bruger mundbind, for dens medlemmer vil hverken kunne transportere sig, købe ind eller gå til læge. Og de fleste vil i et frit samfund let købe deres egne mundbind, om de er i kontrolgruppe eller ej. Det perfekte lodtrækningsforsøg fortoner sig mere og mere.

Det hjælper ikke at kræve ”fuld evidens” eller ”forskning fra øverste hylde.” Den øverste hylde findes i dette tilfælde så langt oppe i fantasiens øvre luftlag, at den har mistet kontakten med vores praktiske virkelighed. Som filosoffen Nancy Cartwright er inde på, så må vi betænke forholdet mellem de krav, vi stiller til videnskabelig bestemmelse af årsags-virkningsforhold og så den praktiske anvendelse af den viden, vi i givet fald kan opnå i en given situation. Vi må erkende, at vi udfører en lang række fornuftige handlinger i praksis, som der ikke er evidens for. Jeg holder ofte for rødt lys uden først at kræve et lodtrækningsforsøg ”fra øverste hylde”. At gøre det er fornuftigt uden at være evidensbaseret.

Hvis vi kræver, at alle tiltag mod corona skal evidensbaseres én gang for alle, så kommer vi til at gøre for få ting mod corona, og vi kommer til at vente alt for længe.